ERSEY MAKİNA SAN. VE TİC. A.Ş.
KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU
A.
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi
olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci
maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma
hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci
fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara
ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması
Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi
gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı
alınarak;
ü Başvuru Sahibi’nin
şahsen başvurusu ile,
ü Noter vasıtasıyla,
ü Başvuru Sahibi’nce
5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı
elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle,
ü Kişisel verisi
işlenen kişi tarafından Şirket’e daha önce bildirilen ve Şirket’in sisteminde
kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle,
ü Kişisel Verileri
Koruma Kurulu tarafından öngörülen bir yöntemin izlenmesi
tarafımıza iletilebilecektir.
B.
BAŞVURU FORMU
Başvuru
Yöntemi |
Başvurunun
Yapılacağı Adres |
Başvuru
Gönderiminde Belirtilecek Bilgi |
Şahsen
Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile
başvurması) |
Ömerli Mahallesi Ilgaz Sokak No:11 (Hadımköy Yolu
Üzeri) 34555 Hadımköy-Arnavutköy/ İSTANBUL |
Zarfın üzerine
“Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Noter vasıtasıyla tebligat |
Ömerli Mahallesi Ilgaz Sokak No:11 (Hadımköy Yolu
Üzeri) 34555 Hadımköy-Arnavutköy/ İSTANBUL |
Tebligat
zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Kayıtlı elektronik posta (KEP) |
Konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Mobil İmza ya
da E-posta İle Başvuru
[İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna
daha önce bildirilen ve veri
sorumlusunun sisteminde kayıtlı
bulunan elektronik posta
adresini kullanmak suretiyle] |
E-posta’nın
konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler
duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı
Şirketimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK
Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre
talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK
Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince
yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak
ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen
tarifedeki ücret alınabilecektir.)
A.
Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:
İsim: |
|
Soy isim: |
|
TC Kimlik Numarası: |
|
Telefon Numarası |
|
E-posta |
|
Adres: |
|
|
ð
Müşteri
|
ð
İş
ortağı
|
ð
Ziyaretçi
|
ð
Diğer………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
ð
Eski
Çalışanım
|
ð
İş
Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım
|
ð
Üçüncü
kişi firma çalışanıyım
|
|
Şirketimiz
içerisinde iletişimde olduğunuz birim:
|
|
||
Çalıştığım
yıllar (Eski çalışanlar için):
|
|
||
Çalıştığım
firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):
|
|
||
Konu:
|
|
C.
Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
Talep No |
Talep Konusu |
Kanuni
Dayanak |
Seçiminiz |
1 |
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
Madde 11/1 (a) |
|
2 |
Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri
işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (b) |
|
3 |
Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (c) |
|
4 |
Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa,
bu üçüncü kişileri bilmek
istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç) |
|
5 |
Kişisel Verilerimin
eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum
ve bunların düzeltilmesini istiyorum |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (d) |
|
6 |
Kişisel
Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve
bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (e) |
|
7 |
Eksik veya
yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü
kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) |
|
8 |
Kişisel
Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve
bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya
yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f) |
|
9 |
Şirketiniz tarafından işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz
edildiğini ve bu
analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (g) |
|
10 |
Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım.
Bu zararın tazminini talep ediyorum. |
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (h) |
|
11 |
Diğer Belirtiniz: |
C.
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza
bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum. |
ð
|
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. |
ð
|
Elden teslim almak istiyorum. |
ð
|
Not: (E-posta yöntemini
seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
(Vekâleten teslim alınması
durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu,
Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen
kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve
kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve
haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf
edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla,
kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya
sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında
iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması
ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi
ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul
etmemektedir.
Yukarıda belirttiğim talepler
doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi
uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda
tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu,
şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.
İşbu başvuru formunda
sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması
Kanunun 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi,
cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin
tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Başvuru Sahibi
(Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmzası: